Linfoma linfoblastico cellule T, e B

L’obiettivo della cura del linfoma linfoblastico cellule T, e B (LbL)

L’obiettivo é ottenere la remissione completa

S. Tura – Lezioni di Ematologia. VI Ed.2003 ISBN: 9788874880416. Società Editrice Esculapio

 

Che tipo di tumore è il linfoma linfoblastico

Il linfoma linfoblastico è un tumore del sangue. Non è un “tumore solido”.

È un linfoma non-Hodgkin (NHG), aggressivo, curabile con le cure della leucemia acuta linfoblastica (LAL). È quindi guaribile – in una percentuale di casi superiore alla LAL.

Questa forma di neoplasia curabile nei reparti di ematologia è stata descritta per la prima volta negli anni settanta sull’isola di Kyushu, nel Giappone meridionale.

Senza cure il linfoma linfoblastico cellule T presenta una sopravvivenza media di 8 mesi dall’esordio.

 

Distinzione tra il linfoma linfoblastico e la leucemia linfoblastica

La distinzione tra linfoma linfoblastico e leucemia linfoblastica è puramente clinica e, sebbene spesso é arbitraria, é basata sulla percentuale dei blasti midollari.

Il linfoma linfoblastico (LBL) e la leucemia linfoblastica acuta (LLA) costituiscono insieme il gruppo dei linfomi/leucemie dei precursori linfocitari.

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, fourth edition. IARC WHO Classification of Tumours, No 2 ed 2008.

Generalmente, con il termine linfoma linfoblastico si fa riferimento a malattie con interessamento dei linfonodi. Nel caso dei linfomi linfoblastici il conto dei blasti “non dovrebbe” superare il 25%.

Murphy SB. Childhood non-Hodgkin’s lymphoma. The New England journal of medicine. 1978; 299: 1446-8. 3. Faderl S, Jeha S, Kantarjian HM. The biology and therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2003; 98: 1337-54.

Quanti “linfoblastici” ci sono?

La classificazione più comune dei linfomi non Hodgkin “linfoblastici” è basata sul tipo di cellule, a cellule B, e T.

  1. Linfoma linfoblastico a cellule B – più diffusi dei linfomi linfoblastici a cellule T. Leggermente più prevalenti nel sesso femminile, età media 32 anni.
  2. Linfoma lnfoblastico a cellule T – più raro negli adulti e negli anziani, più comune nei bambini. Prevalente nelle femmini, rapporto 2:1 con i maschi.
  3. Leucemia Linfoblastica Acuta (LAL) – Nella maggioranza dei casi la Leucemia Linfoblastica Acuta ha precursori a cellule B, ma può anche derivare da precursori a cellule T. I precursori linfoidi maligni proliferano e si sostituiscono alle normali cellule del midollo osseo riversandosi nella circolazione periferica.
  4. LAL Philadelfia positiva – la Leucemia linfoblastica acuta dell’adulto più frequente (25-30% dei casi). Rappresenta la fase leucemica del linfoma/leucemia di derivazione dei precursori linfoidi (B o T).
  5. LAL Ph-like: una leucemia linfoblastica acuta di nuova entità.

 

I quadri clinici all’esordio sono essenzialmente 3

  1. Varietà mediastinica: cospicuo impegno linfonodale del mediastino, associato o meno a linfoadenomegalie superficiali e frequente interessamento del midollo osseo.
  2. Varietà addominale: linfoadenomegalie mesenteriche di dimensioni variabili, spesso palpabili e impegno linfonodale lomboaortico. Frequenti sono l’ascite e l’epatosplenomegalia: raro l’interessamento midollare. In una piccola percentuale di casi il linfoma linfoblastico é localizzato a livello di un segmento gastro-intestinale.
  3. Varietà linfoadenomegalica superficiale: linfoadenomegalia superficiale spesso localizzata, meno frequentemente diffusa. Non interessamento midollare.

S. Tura – Lezioni di Ematologia. VI Ed.2003 ISBN: 9788874880416. Società Editrice Esculapio

 

Le cure a seconda del tipo di paziente

  1. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) paziente pediatrico
  2. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) paziente giovane adulto
  3. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) adulto Ph+
  4. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) adulto Ph-
  5. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) paziente anziano  Ph+
  6. Leucemia linfoblastica acuta (LAL) paziente anziano Ph-
  7. Leucemia linfoblastica Ph-like
  8. Leucemia linfoblastica acuta in prima recidiva
  9. Leucemia linfoblastica acuta in seconda recidiva
  10. Leucemia linfoblastica acuta con fallimento dei protocolli di prima, seconda e terza linea – invio a un trial sperimentale o alla dolce morte a seconda della filosofia del medico

Per approfondire i vari tipi di protocolli chemioterapici per il linfoma linfoblastico: Leucemia acuta linfoblastica

P.S. “Una profilassi radiochemioterapica del SNC é indispensabile, data l’elevata percentuale di interessamento da parte del linfoma nel decorso della malattia.

S. Tura – Lezioni di Ematologia. VI Ed.2003 ISBN: 9788874880416. Società Editrice Esculapio

 

Il consenso informato: il mandato a fare tutto quello che c’é da fare per salvare la vita

La firma del consenso informato per il trattamento chemioterapico è un “mandato” che il paziente dà a uno specialista, il quale garantisce implicitamente di lavorare in équipe con altri specialisti, per eseguire il protocollo più indicato, cioé il protocollo che ha dato i maggiori risultati di risposta completa, il paziente non firma per dar modo al medico che lo prende in cura di fare variazioni al protocollo e sperimentare, e rischiare per diventare solo oggetto di studio. È logico credere quindi che chi usa tale mandato proceda con

consolidamento della remissione

  1. attenzione

  2. rigore

  3. umiltà intellettuale

Quante persone ogni anno hanno una diagnosi di linfoblastico

Solo di leucemia acuta linfoblastica infantile vengono diagnosticati ogni anno circa 3.000 bambini solo negli Stati Uniti e 5.000 bambini in Europa.

Per quanto riguarda la popolazione di pazienti adulti con Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA), ogni anno, in Europa, vengono diagnosticati circa 10.000 nuovi casi, mentre negli Usa si stima che il loro numero nel 2015 sarà di circa 6.250 casi e i decessi saranno circa 1.450.

 

Speranze di guarigione

Per un malato oncologico non è possibile reperire informazioni dettagliate sui risultati di successo e insuccesso – anno per anno, protocollo per protocollo, ospedale per ospedale

Le percentuali di guarigione nell’adulto colpito da linfoblastico cellule T vanno dal 50% al 70%, questo anche a seconda dei vari reparti. Tale differenza di percentuale di guarigione é ancora tutta da scoprire. Le percentuali di guarigione nei bambini arriva fino all’85%.

In Europa nel periodo tra il 1990 e 1994 la percentuale di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di LAL (leucemia linfoblastica acuta) dell’adulto era del 24% (25% nei maschi e 23% nelle femmine).

Le percentuali di sopravvivenza delle forme infantili sono sempre state migliori, non si conoscono però le cause della differenza di risposta completa tra l’adulto e il bambino. In Europa, tra il 1990-1994, la sopravvivenza della LAL pediatrica era del 94% a un anno e del 79% a 5 anni (Carli 1998; Berrino 2003)

 

“Una vita grama”

Le cure per il linfoma linfoblastico cellule T sono quelle specifiche  del linfoma linfoblastico cellule B e sono le medesime della leucemia linfoblastica acuta. In ogni caso, la vita di ogni paziente oncologico è “una vita grama”. Video. Baccarani: “una vita grama”.

Vedi anche l’articolo Tra il dire e il fare c’é di mezzo il mare. Baccarani e “Scirone”, il mito che buttava giù dal costone, a confronto

Il paziente si deve completamente affidare a qualcuno e deve sperare di essere preso in cura seriamente e deve pregare di essere informato se c’é una cura specifica innovativa.

 

Meccanismo d’informazione “trasparente”

Il meccanismo d’informazione – Ema, Coordinamento Regionale Malattie Rare, Reparti di ematologia, Primari, pazienti – non funziona sempre.

La cura prevede alte dosi di chemioterapia. Vedi le cure del linfoma a seguire in questa pagina. Ad ogni ciclo si va per alcuni giorni in isolamento e ci si sente spesso deboli. Si entra in un campo minato dove non esistono più difese immunitarie e non esistono più i DIRITTI

 

I diritti diventano favori

Il paziente oncoematologico dipende dall’attenzione del medico specialista che lo prende in cura, dalla filosofia del Primario, dalla coesione del reparto di ematologia e dalle capacità di relazione degli ematologi-oncologi con i colleghi di altri reparti della stessa struttura ospitante. Spesso ci si scontra con gli interessi personali e gli interessi di gruppo, e ci si scontra con le diverse nevrosi dei singoli medici come il distacco patologico o la superbia, quindi è bene avere vicino un amico o un parente combattivo.

Reclamare i propri diritti può suscitare la non benevolenza dei medici curanti quindi consiglio ai pazienti di tenere sempre un basso profilo e, solo se necessario, di delegare le rimostranze a un parente disposto a esporsi.

 

Il bisogno di sicurezza

Il bisogno di sicurezza è il motivo del “male di non trasparenza” nei linfomi e leucemie fa dire al malato: “Ci pensa qualcuno”. “Mi difende qualcuno”.

Chi gestisce il mondo dell’oncologia, dei linfomi e leucemie, per farlo in modo indisturbato anche attraverso le loro ONLUS e i loro gruppi, fa leva su tre bisogni dei pazienti:

  • Il bisogno di sicurezza  – del malato oncologico – che, ovviamente, ha paura e tende ad affidarsi e a dare le chiavi in mano della cura a qualcuno in modo assoluto.
  • Il bisogno – dei parenti – di credere che sia stato fatto tutto il possibile. Chi rimane ha il bisogno di dimenticare e metterci una pietra sopra.
  • Il bisogno – di chi è guarito – di sentirsi non solo fortunato, ma anche salvato. Questo bisogno porta a rimanere acritici e a offrire soldi e collaborazione a particolari ONLUS.

 

Il compito del Ministero della Salute d’informare

Dal 2001 – con la modifica del titolo V della Costituzione – il compito del Ministero della Salute è passato da quello di governare la Sanità a quello di garantire la salute di ogni cittadino. Ma gli ospedali sono aziende, le ONLUS sono aziende, e ragionano come tali.

 

 

Le cause dei linfomi e leucemie: tutte e nessuna

In Giappone, Africa Centrale e nella zona dei Caraibi è presente più che in altri Paesi un retrovirus, l’HTLV-1, uno dei fattori responsabili del linfoma/leucemia linfoblastica cellule T dell’adulto. Per chi non è portatore di questo virus, l’eziopatogenesi rimane incerta.

Poiché l’eziopatogenesi è incerta, alcuni ricercatori presumono che elementi come la diossina, le radiazioni, il benzene, i pesticidi e alcuni coloranti per capelli possano essere i responsabili dei linfomi aggressivi e leucemie.

Video: Matteo Renzi su tumori e termovalorizzatori: nessun nesso causale

Il nucleare

Sembra che tra coloro che si sono salvati al disastro atomico di Hiroshima e Nagasaki, qualcuno è stato poi colpito da linfomi e leucemie, per lo più del tipo a grandi cellule e leucemie acute – soprattutto se era stato sottoposto a una alta dose di radiazioni. Con l’incidente alla centrale nucleare di Chernobyl il rischio di insorgenza di leucemia acuta linfoblastica é aumentato nei soggetti esposti a radiazioni superiori di 10mSv. Anche chi è stato in contatto con l’uranio sembra esser più a rischio.

Fukushima: perdita radioattiva. In Belgio crepe nei reattori (Rinnovabili.it)
http://www.rinnovabili.it/ambiente/nucleare-fukushima-radioattiva-belgio-crepe-reattori-333/Nucleare: 22 reattori a rischio nel mondo (Greenstyle)
http://www.greenstyle.it/nucleare-22-reattori-a-rischio-nel-mondo-problemi-in-belgio-11285.htmlProlungato il ciclo di vita di due vecchie centrali nucleari in Belgio (Agoravox)
http://www.agoravox.it/Belgio-prolungato-il-ciclo-di-vita.htmlBelgio, fuga d’acqua dalla centrale nucleare, fermato un reattore (Euronews)
http://it.euronews.com/2015/12/25/belgio-fuga-d-acqua-dalla-centrale-nucleare-fermato-un-reattore/

Altre ricerche scientifiche sul nesso causale: cibi e psiche

Altri ricercatori propendono per diversi cibi inquinati o tossici. Altri ancora, psichiatri, spicoterapeuti, psicoanalisti e counselor specializzati in psicosomatica, sono attratti da elementi più fini come l’amore e i traumi infantili e, nel caso specifico del linfoma linfoblastico cellule T e B e della leucemia linfoblastica dell’adulto, sembra che possa dipendere da un’idea di incesto non ben elaborata.

Secondo la mia esperienza, come scrivo in parte nel romanzo “Qualcosa che non muore”, le pazienti affette da linfoma linfoblastico che ho incontrato, e con cui ho parlato, stavano effettivamente vivendo un distacco con la figura maschile della famiglia di origine, per svariati motivi, per il proprio matrimonio o per il figlio che si sposa, ma non so dire se questi elementi così banali possono reamente rappresentare per la persona affetta da linfoma linfoblastico o leucemia linfoblastica un conflitto così grande a livello inconscio da provocare un corto circuito del sistema immunitario capace di originare la proliferazione di cellule immature capaci di mangiare tutto della propria vita.

Tutti i ricercatori comunque, rimanendo nella cerchia della comunità scientifica, sono concordi nel non voler incolpare nessuno, neppure l’inconscio.

La Fortuna e la Sfortuna come nesso causale del cancro

Altri, gli oncologi fatalistiho notato che sono i più inclini all’imperizia, alla negligenza e alla dimenticanza – sono convinti che la causa vera del cancro sia la Sfortuna, e che la Fortuna sia l’elemento essenziale da invocare per la guarigione.

Quindi, tanti possono essere i fattori scatenanti e per gli studiosi diventa difficile trovare il nesso causale tra un fattore e la patogenesi di una malattia che porta alla morte.

A seconda di chi finanzia la ricerca e di quanto è disposto a finanziarla si possono avere risultati diversi.

La psiche. L’idea della costruzione dei tumori

Nel mondo scientifico si afferma che ognuno di noi costruisce nella sua vita due o più tumori maligni, ma il sistema immunitario li distrugge sul nascere. Quando il tumore si conclama – a seconda del medico con cui si parla – significa che il sistema immunitario o è impazzito, o è depresso, o ha fatto finta di non vedere. Esistono autorevoli medici psichiatri specializzati in psicosomatica convinti dell’esistenza di una correlazione tra anima, psiche e corpo. Il medico oncologo solitamente non vuole nessuna relazione con i colleghi psichiatri.

Di seguito alcuni link di siti di approfondimento sulla connessione psiche-corpo.

Sito ufficiale della dottoressa Candace Pert

Dott. Diego Frigoli, fondatore della Scuola di specializzazione in Psicoterapia Aneb

 

Persone più a rischio di linfoma linfoblastico

Sembra che alcune persone abbiano “in sé” un rischio leggermente maggiore di sviluppare il linfoma linfoblastico

  1. Quelli che hanno avuto la mononucleosi – virus di Epstein-Barr (EBV) – ma siamo solo sulle “ipotesi scientifiche”.

  2. Chi ha l’AIDS – sindrome da immunodeficienza acquisita.

  3. I pazienti sottoposti a trapianto d’organo.

     

    Pagina consigliata: Leucemia acuta linfoblastica – Condizioni genetiche associate a una maggiore frequenza di LAL

 

Macro classificazione dei linfomi

In Italia, ogni anno, ci sono 13 mila persone con una diagnosi di linfoma.

I linfomi si suddiviono in due grandi categorie, gli Hodgkin e i non Hodgkin. Il nome deriva dal medico inglese Sir Thomas Hodgkin, colui che ha descritto per la prima volta questa malattia nel 1832.

I titoli dei linfomi nel gergo scientifico

  • Indolente significa che il linfoma ha un basso grado di malignità. Questi tipi di linfomi crescono molto lentamente. Alcuni tipi hanno buonissime probabilità di guarigione, altri tendono a cronicizzare. Un esempio è il linfoma follicolare. Il linfoma linfoblastico NON è indolente.
  • Aggressivo, in oncologia ematologica, è dato dalla velocità con cui proliferano le cellule “impazzite”. Il linfoma linfoblastico è aggressivo. È evidente che la velocità con cui si fa la diagnosi, per poi iniziare a combattere con le poli-chemioterapie, è determinante, ma siccome la medicina legale fa fatica poi a considerare il ritardo di diagnosi come perdita di chances è consigliabile pressare subito i medici curanti.

Per quanto riguarda la cura di un di linfoma aggressivo, più veloce è a progredire più veloce è la regressione dopo la somministrazione della chemioterapia. I linfomi aggressivi interessano tutte le età, anche se, tra i giovani adulti, sono più presenti nei quarantenni e nei cinquantenni uomini piuttosto che nelle donne. Un esempio è il linfoma linfoblastico, anche se alcuni fanno rientrare il linfoma linfoblastico tra quelli acuti.

  • Acuto.  Rientrano le leucemie e i linfomi che richiedono un trattamento immediato e intensivo. Sono di fatto meno frequenti. Per alcuni professori – nei loro libri – sono la leucemia acuta, per altri sono anche il linfoma di Burkitt e il linfoma linfoblastico.
  • “Fulminante” viene usato in gergo ospedaliero quando il paziente muore talmente in fretta che gli ematologi-oncologi sono costretti ad alzare le braccia di fronte ai parenti del paziente deceduto. Tale titolo riguarda quei linfomi e leucemie così veloci da non permettere né di formulare la diagnosi né di iniziare la cura. Generalmente, il linfoma linfoblastico non è considerato “fulminante”. Può diventarlo se si ha la sfortuna di finire ricoverati in un reparto dove si sprecano settimane per fare la diagnosi.
  • Cos’é un “brutto” tumore

    Spesso si sentono definizioni come “brutto tumore” o “la peggiore leucemia”.  Generalmente vengono definiti in questo modo tutti i tumori non sensibili alle chemio e che quindi portano presto alla morte. Ma non esistono i brutti tumori, esistono tumori difficili e il titolo “difficile” – in gergo non scientifico – serve per definire una cura specifica che non ha dato ancora buoni risultati.

I vantaggi di avere la designazione di “malattie rare”

Tutti i linfomi e le leucemie sono state suddivise in più di 100 tipi. Molte di queste rientrano tra le cosidette “malattie rare”  – con le relative agevolazioni fiscali per tutte le fasi della messa in commercio dei rispettivi farmaci.

 

Sperimentazioni delle malattie rare con i farmaci orfani

Nella cura di una malattia rara, in assenza di farmaci specifici e visti i risultati non ottimali ottenibili con le terapie disponibili, ogni paziente potrebbe essere inserito in un protocollo sperimentale già in prima battuta, chiaramente se il protocollo sperimentale lo prevede.

In questi ultimi anni ci sono stati vari Trials con farmaci specifici come la Forodesina, la Nelarabina e la Clofarabina che hanno previsto come clausula d’ingresso di aver provato almeno due protocolli chemioterapici convenzionali con esito negativo.

 

La prescrizione off-label

È possibile prescrivere farmaci che hanno avuto l’autorizzazione al commercio per una diversa malattia e che teoricamente potrebbero essere utili anche per un’altra malattia. Nel caso in cui si prescriva un farmaco off-label bisogna che tale prescrizione venga valutata da commissioni ospedaliere indipendenti dal medico che la propone o dal Comitato di Bioetica. La valutazione indipendente però non avviene sempre, sembra che ai Primari piaccia poter decidere da soli.

 

I parametri di rischio del linfoma linfoblastico

I parametri di rischio del linfoma linfoblastico, ossia i fattori associabili a una prognosi infausta, sono l’età avanzata, il valore elevato di LDH, lo stadio III° o IV° a cui è arrivata la malattia, l’interessamento della corteccia cerebrale, la presenza di cellule leucemiche, la presenza di sintomi B (febbre superiore a 38°C, sudorazioni notturne abbondanti e calo di peso superiore al 10% negli ultimi 6 mesi).

Anche se di fatto non c’è alcuna evidenza scientifica che tali parametri portino a una prognosi sicura,

 

Tra i parametri di rischio non si considera mai

(in nessun modo e in nessuno studio) il ritardo di diagnosi, gli errori medici, il carattere del medico curante e lo stato di depressione della persona in cura, ciascuno dei quali può condizionare negativamente il sistema immunitario del paziente.

Ma l’individuo singolo non fa statistica e attualmente si va verso altre direzioni e si cercano finanziamenti per individuare nuovi marcatori di prognosi per il linfoma linfoblastico cellule T.

La percentuale di guarigione decresce in relazione all’età, dal 37% nel gruppo più giovane (15-45 anni) al 3% in quello più anziano (75 anni o più).

 

La diagnosi del linfoma: meglio se il medico non ha conflitti personali

Leucemia linfoblastica acuta

Il medico ospedaliero abituato a prendersi cura prima di tutto della persona farà un esame fisico del paziente esaminando tutte le stazioni linfonodali, fegato e milza, che possono risultare ingranditi.

Nel caso l’esame fisico non venga fatto dall’ematologo, se il medico che prende in cura il paziente sospetta un linfoma non ha l’obbligo giuridico di informare il collega ematologo. Ma se lo fa, se non ha antipatie verso il reparto di ematologia e comunica tranquillamente con gli ematologi, non è male per il paziente: l’ematologo guarderebbe i livelli di LDH nel sangue, che è un esame più specifico come fattore prognostico che diagnostico, ma fa alzare le orecchie a chi tiene in mano le redini della cura e l’ematologo partirebbe con gli esami specifici e saprebbe scegliere meglio le tecniche da usare per prelevare il tessuto da analizzare.

Il solo modo di fare diagnosi di linfoma non Hodgkin è proprio quello di fare una biopsia, osservare quindi al microscopio un piccolo frammento. Meglio se chi conduce la biopsia sa anche farla bene perché capita spesso che si prelevi troppo poco tessuto e dopo una settimana si deve procedere a richiedere un altro esame per la settimana successiva e così si fanno passare troppe settimane dove il paziente rimane a occupare un letto inutilmente a carico del servizio sanitario nazionale già in crisi.

Ma si sa che a molti medici ospedalieri piace tentare e si può rischiare di trovare proprio il medico che vuole tentare di prelevare tessuto dal linfonodo facendo un’agoaspirato con un sottile ago attaccato a una siringa per rimuovere piccole quantità di liquido o tessuto dal linfonodo. Questa tecnica spesso non fornisce abbastanza materiale per fare la diagnosi e quasi tutti i medici già lo sanno.

Quando si fa allora ricorso all’agoaspirato per fare diagnosi di linfoma no Hodgkin?

Quando il Reparto non competente ha bisogno di percepire soldi dal Servizio Sanitario Italiano e trattiene i pazienti con sospetto linfoma – che dovrebbero essere della ematologia – per fare loro le indagini con strumenti non adeguati.

Quando una biopsia in sala operatoria sembra troppo pericolosa per le condizioni del paziente.

Quando il medico che prende in cura il paziente sa di non essere lo specialista adatto al paziente, ma non sa ancora di essere inconsciamente un cinico mascherato che dice: “Faccio tutto io”.

Quanto è importante lavorare in équipe?

Lavorare con amore è solo una questione di etica professionale, ma può condizionare concretamente la qualità di vita e la prognosi finale.

 

Stadiazione

Cos’è la stadiazione?

Dopo aver effettuato gli esami diagnostici si passa immediatamente alla stadiazione – senza perdere tempo. In pratica, l’equipe assegna al paziente uno “stadio” che viene inserito in cartella clinica alla prima riga subito dopo la dicitura del tipo di linfoma. Lo stadio spiega sia la grandezza della neoplasia, sia da quanto tempo – indicativamente – la neoplasia ha lavorato prima di essere scoperta.

Con quale strumento diagnostico si fa la stadiazione del linfoma?

Il miglior mezzo diagnostico per individuare la dislocazione della malattia nell’intero corpo del paziente affetto da linfoblastico è la PET. Bisogna comunque stare molto attenti nel decifrare i dati che si raccolgono perché, essendo la PET molto sensibile, può captare piccoli traumi fatti di recenti e chi legge la PET potrebbe confonderli con tracce di malattia, ecco perché è importante che l’equipe abbia delle capacità di collaborazione sia con i colleghi di altre specialità, sia con lo stesso paziente che è l’unico che conosce bene la sua storia.

Perché è importante fare la stadiazione velocemente?

Chi conduce la presa in cura, nel capire il grado della stadiazione del linfoma non Hodgkin “dovrebbe” necessariamente farlo in breve tempo: la massa tumorale (bulky) si può espandere notevolmente in pochi giorni alla velocità spesso di un centimetro al giorno, con complicanze severe che possono mettere inaspettatamente a rischio la vita del paziente, quali:

  1. complicanze respiratorie quando la localizzazione è nella zona del mediastinino – circa il 60% dei casi di linfoma linfoblastico cellule T;
  2. occlusione intestinale e alle vie urinarie quando le localizzazioni sono nel diaframma addominale e in quello pelvico.

Perché è importante fare la stadiazione del linfoma prima di iniziare la terapia?

Per conoscere l’estensione del linfoma, per capire il rischio e impostare il trattamento terapeutico in modo più ottimale possibile.

Per controllare come si comporta il linfoma durante la terapia. Se non viene fatta la stadiazione prima dell’inizio della terapia, per tutta la terapia non c’è più un punto di riferimento di quando si è partiti con le chemio per valutare l’efficacia vera della terapia e decidere al meglio quando è bene fare la radioterapia localizzata nella sede della malattia residua.

Chi decide la stadiazione?

Negli ospedali in cui vi è una sufficiente collegialità, i 4 gradi di stadiazione sono decisi dall’intera equipe di medici curanti delle diverse discipline (ematologo-oncologo, radiologo, pneumologo, anatomopatologo, etc.). La stadiazione avviene sulla base dell’esame obiettivo e di tutte le indagini strumentali effettuate.

Quali sono gli stadi?

lnh2La definizione dello stadio è IMPORTANTE per decidere il trattamento ottimale.

Il sistema di stadiazione di Ann Arbor è quello più impiegato, sia nei linfomi di Hodgkin che in quelli non-Hodgkin.

STADIO I: captazione della malattia in una singola regione anatomica linfonodale con l’esclusione del mediastino e dell’addome – stadio IE se unica localizzazione extranodale.

STADIO II: captazione della malattia di due o più aree dallo stesso lato del diaframma. Tumore primitivo del tratto gastrointestinale – in genere dell’area ileocecale – con o senza interessamento dei soli linfonodi regionali. Stadio IIE se coesiste una limitata localizzazione extranodale per contiguità).

STADIO III: captazione della malattia di due o più aree nodali, sopra e sotto il diaframma. Tumori primitivi intratoracici. Tumori con sede primitiva intraaddominale diffusi. Tumori paraspinali o epidurali.

STADIO IV: qualunque caso degli stadi precedenti, con interessamento del midollo osseo e/o del sistema nervoso centrale.

Ogni stadio viene inoltre definito A oppure B in base all’assenza o presenza di sintomi sistemici, detti anche sintomi B (febbre superiore a 38°C, sudorazioni notturne intense, calo di peso superiore al 10% del normale peso corporeo negli ultimi 6 mesi).

Viene poi definita “bulky” la massa – le adenopatie massive – (mediastiniche, addominali, superficiali). A livello del mediastino viene definita bulky una adenopatia con diametro trasversale superiore ad 1/3 del diametro toracico, oppure superiore ai 10 cm.

 

La cura del linfoma linfolastico e della leucemia linfoblastica acuta

La cura del linfoma linfoblastico cellule T non prevede la chirurgia, neppure per asportare le masse che si vengono a formare. Bastano i farmaci chemioterapici e qualche altro farmaco mirato per potenziare il loro potere distruttivo. Meglio, oltre alle cure chemioterapiche, anche gettarsi nelle passioni come dipingere.

Il chirugo entra in scena nella cura del linfoma linfoblastico cellule T solo per prelevare un linfonodo per poi passarlo al patologo che lo fa a fettine per stabilire il tipo di linfoma. Oppure, ad esempio, entra in scena per eliminare dai polmoni – tramite toracentesi – eventuali sintomi secondari come vari litri di liquido prodotto per strofinamento delle membrane pleuriche sulla massa mediastinica (bulky).

La somministrazione di chemioterapia deve essere supportata obbligatoriamente – legalmente parlando – dal “consenso informato”.

 

Protocolli e “studi” blindati per il linfoma linfoblastico cellule T e la leucemia linfoblastica acuta

Esistono comunque vari protocolli chemioterapici “validi” per il linfoma linfoblastico cellule T, e ogni protocollo mira all’eradicazione completa.

In Italia esistono alcuni gruppi che coordinano i vari studi per la cura della LAL (LAL in italiano, ALL in inglese), cioè la fase leucemica del linfoma linfoblastico cellule B o T.

Lino BertonUno dei gruppi più importanti si chiama GIMEMA.  Altro gruppo importante è il NILG. Ogni gruppo ha contatti con specifiche case farmaceutiche e riceve finanziamenti privati soprattutto da due ONLUS. Il gruppo GIMEMA riceve finanziamenti prevalentemente dall’AIL che lavora principalmente con la Novartis e il gruppo NILG prevalentemente dall’AIRC. 

 

Protocolli nevrotici con le donazioni

Con i finanziamenti privati, al contrario di quelli pubblici, non è necessario arrivare a dei risultati più o meno interessanti. Mi spiego meglio: con i fondi privati nessuno può metterci il naso su ciò che una ONLUS studia con i soldi dei privati, tanto meno può sindacare sulle decisioni riguardanti i destinatari della vendita o della consegna dei risultati. Ebbene sì, i risultati ottenuti dalle “organizzazioni” senza fine di lucro, attraverso l’umanità della gente, rimangono di proprietà delle ONLUS grazie a una legge firmata dal Ministro Sirchia nel 2004 che all’epoca era membro del GIMEMA. Con i fondi ministeriali, invece, è necessario arrivare ai risultati prefissati altrimenti si rischia che non vengano rinnovati o, peggio, di dover restituire i soldi.ordini buoni copia

I risultati negativi tendono a non venire pubblicati.

Tutti i protocolli chemioterapici  sono privi di vera comparazione. La non comparazione vale per ogni terapia in ogni tipo di tumore, come per ogni farmaco. L’impossibilità di avere risposte seriamente attendibili dalla comparazione è data da una serie di elementi tra i quali ci sono vari interessi in gioco – e quello del malato non è quello fondamentale.

Non è necessario quindi che un protocollo abbia dato risultati migliori di altri. Sceglie il Primario a suo piacimento, a seconda del “gruppo” a cui ha aderito. Paese che vai protocollo che trovi.

Nel caso specifico dei linfomi linfoblastici cellule T, non essendoci un protocollo chemioterapico specifico per le cellule T, si utilizzano gli schemi per i linfomi linfoblastici cellule B, che sono quelli per la leucemia linfoblastica, o linfoide, acuta (LAL) a base di Antracicline.

Per potenziare gli effetti dei protocolli chemioterapici convenzionali, nei primi anni del 2000 sono stati introdotti degli anticorpi monoclonali come il CD20. Ad alcuni Primari piace provare altro, e così alcuni provano con il Mabcampath, l’anticorpo monoclonale anti CD52, senza provare il CD20 consigliato dal gruppo Gimema. Alcuni lo provano già in prima linea, altri lo provano in seconda linea.

Se non funzionano i protocolli convenzionali come l’Hiper-cvad – del quale mi piacerebbe conoscere le percentuali di remissione completa dei diversi studi – i Primari possono decidere di provare con il protocollo D-pace, studiato per il mieloma multiplo, senza chiedere l’autorizzazione al Comitato Etico e senza provare con la Gemcitabina, che tra l’altro viene consigliata  dal gruppo GIMEMA. Se funziona bene. Se non funziona, per la filosofia oncologica che ho incontrato, si tende a considerare come unica possibilità rimasta  la dolce morte e fornire la morfina.

Attualmente le cure chemioterapiche del gruppo NILG sono considerate, da alcuni ematologi, le più valide. Consiglio di leggere attentamente il protocollo NILG LAL 10/07.

 

Clofarabina, Nelarabina e Forodesina

Il 28 maggio 2007 il professor Franco Mandelli dichiara:

“Credo che la clofarabina si possa annoverare tra le vere novità dell’ultimo decennio, la disponibilità del farmaco anche nel nostro Paese rappresenta un grande passo avanti nella lotta alla leucemia linfatica acuta. Questa molecola ha infatti dimostrato di allungare di 66-67 settimane la sopravvivenza dei bambini in condizioni più problematiche, rappresentando per loro una concreta speranza di giungere al trapianto di midollo e quindi alla guarigione. La clofarabina è efficace nelle forme di leucemia linfatica acuta, con una buona tollerabilità, e potrebbe essere utile, sia in monoterapia, come è stato impiegata fino ad ora, sia in associazione ad altri farmaci chemioterapici che ne potenziano l’azione. Nutro poi molte speranze sugli sviluppi futuri di questa molecola che non ha ancora rivelato tutte le sue potenzialità”.

In un articolo del 2009, il dottor Adalberto Ibatici, specialista in ematologia, afferma che già all’epoca vi erano disponibili tre nuovi chemioterapici promettenti  tra i  quali Clofarabina,  Nelarabina,  Forodesina.

Attualmente, per i malati di linfoma linfoblastico cellule T e la lecucemia linfoblastica acuta si può utilizzare la Nelarabina della Glaxo, ora distribuita dalla Novartis e la Clofarabina.

Nei pazienti con due recidive in fase di terapia, la Forodesina non viene utilizzata nonostante avesse dato risultati incoraggianti.

Per quanto riguarda il percorso della messa in commercio e in uso “in circostanze eccezionali” della Nelarabina vedi l’articolo di Gioia Locati “Linfoma. Come si boicotta un farmaco” e gli articoli di questo sito  Forodesina Vs Nelarabina e Forodesina.

Trattamenti alternativi alla Clofarabina (in Europa il nome commerciale è Evoltra, mentre in USA il nome commerciale è Clolar) è la  Nelarabina, (in Europa il nome commerciale è Atriance, mentre in USA il nome commerciale è Arranon e ha avuto dalla FDA l’approvazione accelerata dovuta a “circostanze eccezionali”), ma questo è un farmaco indicato per il trattamento di pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta a cellule T (T-ALL) con età superiore ai 16 anni e dunque non è inserito nel P.T.O.R.V. cioè nel Prontuario Terapeutico Regionale del Veneto per la cura dei pazienti pediatrici, ma solo per i pazienti adulti. Pertanto copre solo parzialmente le indicazioni della Clofarabina. La Neralabina nel giugno del 2006 ha ricevuto la definizione di farmaco orfano dall’EMEA come farmaco indicato per il trattamento di pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta a cellule T e da linfoma linfoblastico a cellule T.Il farmaco dall’EMEA è stato esaminato in due studi principali condotti su pazienti affetti da T-ALL e da T-LBL che avevano smesso di rispondere ad almeno una precedente terapia antitumorale. Il primo studio ha interessato un totale di 70 bambini e giovani adulti di età inferiore ai 21 anni, mentre il secondo ha riguardato un totale di 40 adulti e adolescenti di età superiore ai 16 anni. Dagli studi si evince che i giovani adulti precedentemente sottoposti, con esito negativo, ad almeno due terapie, cinque (13%) hanno raggiunto una risposta completa alla terapia dopo un mese, senza evidenza di malattia e con conta ematica nella norma. Nel secondo studio, dei 28 adulti e adolescenti precedentemente sottoposti, con esito negativo, ad almeno due terapie, cinque (18%) hanno raggiunto una risposta completa alla terapia. In entrambi gli studi si è osservata una parziale risposta alla terapia con Nelarabina in un numero maggiore di pazienti, con un ritorno delle conte ematiche a livelli normali.

La  Clofarabina, utile per curare la leucemia linfoblastica acuta ha ricevuto l’autorizzazione dalla FDA rilasciata in con una’approvazione accelerata. Il titolare dell’AIC (Genzyme) si è impegnato a istituire un sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi come specificato nel piano di gestione dei rischi. Il farmaco Clofarabina è stato approvato dall’EMA in exceptional circumstance, ciò significa che i dati clinici disponibili non permettono di definire con certezza il rapporto rischio beneficio del farmaco per tale motivo ogni anno l’Agenzia europea per i medicinali esaminerà tutte le nuove informazioni che dovessero diventare disponibili e aggiornerà la presente sintesi, se necessario. Dunque in accordo con l’EMA, che ha richiesto alla Ditta produttrice di attivare un registro osservazionale con lo scopo di monitorare il beneficio del farmaco nella pratica clinica reale, è stato attivato uno studio osservazionale europeo. Questo studio ha l’obiettivo di raccogliere e registrare, da parte dei medici prescrittori che partecipano su base volontaria, tutte le informazioni importanti sulle caratteristiche dei pazienti e della malattia, e sul trattamento (compresi i medicinali concomitanti), per tutti i pazienti registrati; oltre a ciò, la raccolta di informazioni su qualunque evento grave (soprattutto se inatteso), derivante dal trattamento e possibilmente correlato al farmaco. La Commissione ribadisce l’importanza di aderire al programma osservazionale “Registro Europeo di Evoltra®” promosso da Genzyme Europe BV e ritiene, considerata la rarità della patologia di limitare la prescrizione del farmaco ai Centri Oncoematologici pediatrici delle due Aziende Ospedaliere Universitarie di Padova e Verona. Inoltre questo medicinale secondo il P.T.O.R.V. (Prontuario Terapeutico della Regione Veneto,) viene impiegato solo per i malati leucemici di età pediatrica.

 

Altri Studi

L’ antigene CD19 può superare molti limiti delle terapie convenzionali e indurre la remissione in pazienti con malattia refrattaria. (Vedi link)

RISULTATI

Su un totale di 30 bambini e adulti che hanno ricevuto CTL019, è stata ottenuta la remissione completa in 27 pazienti (90%).

Per altre informazioni ClinicalTrials.gov, NCT01626495 e NCT01029366

 

Tossicità midollare delle cure del linfoblastico

Le poli-chemioterapie, sebbene mirate, non colpiscono solo le cellule ematiche impazzite ma distruggono tutte le cellule del sangue compresi i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine, con l’augurio che il midollo non produca nient’altro che cellule buone.

I chemioterapici non possono essere considerati “bombe intelligenti”, cioè non riescono a distinguere una cellula buona da una tumorale. I chemioterapici vengono somministrati perché i soli in grado di uccidere le cellule cattive ma uccidono anche quelle buone. La distruzione incontrollata tramite farmaci viene chiamata tossicità midollare e, anche se non si vorrebbe, produce:

In caso di eccessiva anemia viene somministrato sangue, obbligatoriamente di altri e “controllato” da altri.

Piastrinopenia con il rischio di emorragie – si devono evitare i traumi. In caso di eccessiva tossicità verso le piastine, che si evidenzia con sintomi come il sangue da naso, vengono somministrate sacche di piastrine – ovviamente “controllate”.

Neutropenia, cioè annullamento del sistema immunitario per alcuni giorni dopo la somministrazione di chemio – si entra quindi in isolamento. Una volta usciti dall’isolamento, che dura da alcuni giorni a più settimane, è bene evitare gli ambienti affollati e il contatto con persone che potenzialmente possono sempre trasmette infezioni. In caso di febbre, mai paura, ci sono gli antibiotici e le Tachipirine.

Curiosità: Per ridurre la durata della neutropenia – sebbene l’efficacia non sia dimostrata – è prevista la stimolazione del midollo osseo con un fattore di crescita (G-CSF) da farsi con siringa due volte al giorno sul braccio o sulla gamba. Il prezzo, per la Sanità pubblica, è circa l’equivalente del costo di una visita di un medico ospedaliero specialista, a fiala.

 

Forodesina: non é tossica

Visto che non esistono farmaci non tossici contro i linfomi linfoblastici o le leucemie linfoblastiche, a parte la Forodesina che stenta ad entrare in commercio, è bene vedere un lato positivo: nel mondo scientifico c’é chi si pensa che la chemio possa rinforzare il sistema immunitario.

 

Effetti tossici dei farmaci contro il linfoma linfoblastico e la leucemia linfoblastica

  • Antracicline: miocardiopatia – come complicanza tardiva.
  • Vincristina: neuropatia periferica, diminuzione-scomparsa dei riflessi tendinei, parestesie, dolori muscolari, stipsi, dolori addominali, qualche volta vomito.
  • Daunomicina: danni a carico del sistema cardiocircolatorio. Una miocardiopatia si manifesta inizialmente con alterazioni elettrocardiografiche, fino a giungere all’insufficienza cardiaca acuta. Se si manifestano segni evidenti di alterazioni cardiache gravi c’é il rischio di dover interrompere il trattamento con la daunomicina.
  • Metotrexate: tossicità epatica; encefalopatia, irritabilità, cefalea, danni neurologici focali determinati da episodi tromboembolici  -si tratta di sintomi per lo più reversibili e transitori.
  • Ciclofosfamide (endoxan), Ifosfamide: cistite emorragica. È opportuno che il paziente abbia sempre acqua sul comodino e che i medici somministrino liquidi in abbondanza. La “prevenzione” della cistite si effettua ricorrendo a un uroprotettore, il MESNA – sterilità come complicanza tardiva.
  • Etoposide (VP16): reazioni acute da ipersensibilità con ipotensione, broncospasmo, insufficienza respiratoria, shock. Se la reazione allergica non è tale da controindicare in modo assoluto la continuazione della terapia con Etoposide, le dosi successive devono essere precedute dalla somministrazione di corticosteroidi e/o antistaminici.
  • Epipodofillotossina: leucemia mieloide acuta secondaria all’uso del farmaco – come complicanza tardiva.
  • Cortisone: rischio di osteonecrosi dell’anca – nell’adulto e ad alte dosi come complicanza tardiva.
  • Asparaginasi

Gestire la tossicità

“Togliere un farmaco come l’Asparaginasi per la sua tossicità é facile ma poi la curva di sopravvivenza va giù”.

Dott. Alessandro Rambaldi. Responsabile tecnica dello studio MRD, protocollo IVAP. Ospedali Riuniti, Bergamo. Conflitto d’interesse autodichiarato: Mundipharma. Convegno di Bologna sulla LAL, 13 maggio 2016

 

Contro i conati di vomito

Durante la cura del linfoma – non Hodgkin – linfoblastico può nascere un senso molto forte di nausea che solitamente dura per uno o due giorni dopo la somministrazione delle chemio. La risposta – come sempre – è individuale. Si può comunque controllare con i farmaci antiemetici (ondansetron, H1-antagonisti e corticosteroidi) a partire da 30 minuti prima e fino al termine della somministrazione dei cocktail di farmaci antiblastici.

Solitamente si consiglia ondansetron, inizialmente per via endovenosa e in seguito per via orale alla dose di 8 mg due volte al giorno.

Nel caso il senso di vomito permanga, si continua con ondansetron per via orale anche fino a 5 giorni dopo al ciclo di chemio.

 

Radioterapia

Nel caso di massa al mediastino, considerando che le strategie terapeutiche mirano sempre all’eradicazione completa e alla guarigione, la letteratura scienticaconsiglia” la radioterapia mirata alle sedi della malattia subito dopo i primi cicli di chemio.

Già nello schema IVAP ad esempio, protocollo 09/00 del gruppo NILG, su base di Idarubicina, è “consigliata” (a pag. 29) dopo il secondo ciclo. Questo, grazie all’esperienza fatta negli anni prima del 2000.

Nello schema CHOP, su base di Doxorubicina, del gruppo GIMEMA, è indicata dopo il 4° o 8° ciclo a seconda che lo stadio della malattia sia al I°-II° o III°-IV.

In caso di resistenza chemioterapicarefrattaria – o di ricaduta in fase di terapia, la prassi vuole che il paziente venga trattato con una chemioterapia ad altissime dosi, radioterapia a tutto il corpo e trapianto di midollo osseo da donatore.

 

Il trapianto di midollo

È prassi consolidata raccogliere le cellule staminali del paziente affetto da linfoma linfoblastico.

È “consigliato” infatti indirizzare il paziente ad alto rischio verso il trapianto di cellule staminali emopoietiche che permette di sostituire le cellule malate con cellule buone.

In caso di LLA o di pazienti con recidiva in fase di trattamento, la terapia elettiva è il trapianto allogenico (da donatore diverso dal paziente) di cellule staminali provenienti da un familiare compatibile o da un donatore ad alta affinità.

Ogni Regione ha voluto il suo Centro Trapianti. I risultati di ogni Centro sono secretati, e scegliere il Centro é un problema.

 

La scelta del Centro Trapianti di Midollo

In riferimento alla mia esperienza relativa ai Centri di Trapianto di Midollo Osseo, mi permetto di segnalare una mia preoccupazione: per quanto mi sia informato non sono riuscito a ottenere per alcuna via dati rigurdanti la situazione dei Centri di Trapianto di Midollo in Italia.

E’ possibile ottenere informazioni solo sul numero di interventi fatti annualmente per ogni Centro, ma nessuna informazione sull’esito dei medesimi.

Un ematologo non legato ad alcun Centro di Trapianti – della scuola di Firenze – a cui ho posto la questione, mi ha risposto che sarebbe una forma di pubblicità – positiva per alcuni e negativa per altri.

Ogni “Azienda” ha la sua certificazione di Centro Trapianti e molti pubblicano un depliant informativo rivolto ai pazienti bisognosi di trapianto. Nel 2006, il costo che l’Azienda otteneva dalla propria Regione  era di 70 mila euro, attualmente sembra essere lievitato come tutte le cure oncologiche.

Ogni Regione ha il suo Centro Trapianti. Ogni Regione vuole il suo Centro e ogni Regione spende cifre enormi per averlo e mantenerlo, e in alcune Regioni viene fatto un solo trapianto all’anno. A nessuno viene in mente di fare indagini conoscitive dove e quando la mortalità é molto elevata. A nessuno viene in mente di chiudere un centro trapianti, sono posti di lavoro. Sono aziende.

Il San Martino di Genova è il Centro che fino al 2014 faceva più trapianti e il suo conto economico di 3 milioni di euro, in attivo, sembra in pericolo perché il direttore Bacigalupo è andato in pensione dopo 40 anni di servizio a settembre 2014. Bacigalupo si é reso disponibile a lavorare ancora a Genova per l’università, anche gratis, per diffondere le conoscenze acquisite, ma niente. 

Bacigalupo ha dichiarato: “è stato uno schiaffo un pò inaspettato“.

 

L’esito favorevole o sfavorevole del trapianto 

L’esito favorevole dipende dal talento del trapiantista e della sua équipe.

Oltre a preparazione ed esperienza, il talento é un istinto particolare nel valutare tutta la situazione generale con la storia del paziente e modulare con saggezza i farmaci antirigetto. Immagino sia difficile misurare il talento, ma rinunciare a disseminare certi servizi salvavita solo per dire di avere un centro trapianti credo sia auspicabile. Sarebbe risparmiato al paziente e ai suoi familiari il tormento di essere posti di fronte a scelte difficili senza sufficienti strumenti per prendere decisioni consapevoli.

 

Le consulenze esterne, per un parere

prosp accidentale finestra copiaSe si decide di voler avere ulteriori punti di vista facendo delle consulenze esterne, che possono costare un paio di centinaia di euro l’una, solitamente tranquillizzano su tutto quello che è stato fatto fino a quel momento. Naturalmente il contatto per avere un altro parere lo si deve cercare da soli al di fuori della struttura ospedaliera ospitante.

 

 

 

 

 

 

Le falle del sistema

“Oggi le falle del sistema sono gravi e non più accettabili.
Ricorrere alle prestazioni in intramoenia spesso non è un’oppurtunità in più, ma una necessità mascherata a cui si è costretti per accedere alle cure in tempi ragionevoli.

Non si può ignorare che per molte patologie il fattore tempo è deterrminante”.

Ignazio Marino. Non tollereremo i furbi. L’Espresso, 26 aprile 2007

“La libera professione, però, (…) é un totem assoluto e indiscutibile per i medici italiani, e la Bindi non si permise neppure di chiedere loro di rinunciarvi, ma propose di svolgerla entro le mura dell’Asl, che avrebbe provveduto a spazi e personale paramedico in cambio di una cuota della parcella. Permettere ai medici l’attività privata dentro l’ospedale (intramoenia) fu la pensata geniale del ministro.(…) Perché, se essi rivevano i pazienti in ospedale, alle strutture pubbliche dovrà restare una parte (circa il 25% di media) dei loro introiti.”

LA FIERA DELLE SANITA’. Daniela Minerva. Bur, Rizzoli. Pag.181, prima edizione, marzo 2009.

 

Come scegliere il Primario a cui “affidarsi”

“… la sanità è un affare colossale e i partiti se la spartiscono. (…) Alla guida delle Regioni ci sono i partiti, che stringono la morsa su ospedali e Asl attraverso il loro (…) direttore generale. (…) … il manager è nominato dal governatore (… ) e decide tutto: dai contratti alla scelta dei primari, che prima della riforma si sceglievano tra di loro.
LA FIERA DELLE SANITA’. Daniela Minerva. Bur, Rizzoli

Le recidive del linfoma linfoblastico e della leucemia

Per il grosso problema delle recidive nel linfoma linfoblastico cellule T, non esistono studi scientifici che mettano in relazione la recidiva, o la non guarigione, con fattori che siano diversi dalla pura sfortuna. Quindi, la recidiva rimane per la conunità scientifica una fonte inesauribile per esplorare i meccanismi iper-micro-biologici della trasformazione neoplastica.

Ci sono due importanti momenti in cui possono insorgere le recidive nel linfoma linfoblastico cellule T. Il primo, “quello più sfortunato”, è durante la fase di terapia, dopo la fase di remissione, quando sembra che tutto stia procedendo per il verso giusto. Il secondo, è “quello un pò più fortunato”, ed è a distanza di mesi o anni dalla fine delle terapie e presenta percentuali migliori di guarigione.

Nel linfoblastico cellule T dell’adulto, la percentuale di guarigione in caso di recidiva durante la terapia, “quello più sfortunato”, non viene riportata con precisione, probabilmente perché presenta valori di guarigione insignificanti. Sebbene, sia venuto a conoscenza di uno studio con soli due “casi” di linfoblastico cellule T, entrambi refrattari ai protocolli chemioterapici convenzionali, entrambi si erano sottoposti al trapianto con esito negativo ed entrambi sono stati curati con la Forodesina fuori dell’Italia. Ebbene sì, c’é chi può avere una possibilità e chi è sfortunato e non viene neppure a sapere di quella possibilità. Questione di fortuna. Comunque questi due pazienti sono ancora vivi, stanno bene e conducono una vita normalissima. Due su due di risposta piena per il linfoma linfoblastico cellule T dopo seconda recidiva. Uno di questi due pazienti, all’epoca della somministrazione con Forodesina – che non è mai entrata in commercio – aveva 26 anni e l’altro 3 anni (Lia Gore, Mattias Stelljes, B e Ralph Quinonesa. Seminars in Oncology. Volume 34, Supplement 5, December 2007, Pages S35–S39).

  • Uno di questi due “casi” aveva il 90 % di cellule leucemiche nel midollo.

Oltre alla Forodesina, altri prodotti senza dubbio molto interessanti per combattere con efficacia il linfoma linfoblastico cellule T – in fase di recidiva – sono la Nelarabina e la Clofarabina. La Nelarabina, della Glaxo (Glaxosmithkline), è riuscita ad entrare in commercio a gennaio 2014 “in circostanze eccezionali” (pag. 9-16-30 dell’allegato 1 in cui si trova il riassunto delle caratteristiche del prodotto Atriance 5 mg/ml soluzione) con la promessa di fornire i risultati di uno studio ancora in corso. La sua risposta positiva piena, nei suoi due studi, è stata del 13 e il 18%.

La Nelarabina e la Clofarabina sono state autorizzate dalle Regioni per la spesa.

Attualmente la Nelarabina viene studiata sui bambini con leucemia linfoblastica acuta per vederne gli effetti associata a un inibitore degli enzimi riparatori del DNA, l’Etoposide, e alla Citarabina, un antimetabolita. Altro studio attualmente in corso è della Clofarabina in combinazione con la Citarabina e la Doxorubicina lipo somiale.

 

Osteonecrosi dell’anca: possibile effetto collaterale

“Il rischio per lo sviluppo di osteonecrosi alla testa del femore sussiste “con un dosaggio giornaliero di corticosteroidi per os di 30 mg (…) le lesioni si manifestavano intorno a 3-6 mesi dall’inizio del trattamento (…) È indubbio che l’assunzione di dosi elevate, anche per brevi periodi, presentino rischi più significativi rispetto alla dose cumulativa...” Per continuare digita qui.

 

La guarigione

La guarigione, nel linfoma linfoblastico cellule T, B e nella leucemia linfoblastica acuta, viene definita dopo cinque anni in assenza di malattia e recidive.

Baciami-come-uno-sconosciuto-Gene-Wilder_h_partb

Jene Wilder, parlando del suo linfoma non-Hodgkin:  “Sono trascorsi quattro anni e mezzo e ora sono guarito dalla malattia. Mi considero fortunato”.

Baciami come uno sconosciuto, Epilogo, pag.293, SAGOMA EDITORE, I edizione: gennaio 2010.

 

 

Quanto conta la Psiche nella cura oncologica

L’uomo in generale
nutre un’avversione profondamente
radicata a saperne di più su se stesso

Carl Gustav Jung, “Opere”, vol. 8

Domande:

Se un paziente oncologico sentisse il bisogno di conoscersi per dare un impulso maggiore alla cura, il Servizio sanitario gli dà una mano?

Se é riconosciuta la scuola post laurea in psicoterapia e psicosomatica, perché alcuni Primari di oncologia inseriscono nel loro organico laureati in psicologia privi di queste specializzazioni e che possono fare, per legge, non più di un colloquio e mettere al massimo una mano sulla spalla del paziente?

Qual é allora il senso della psico-oncologia?

 

La depressione reattiva

Il malato oncologico non è un paziente ma una persona che deve essere seguita, almeno così ormai più o meno dicono tutti.

Lino Berton

Il Sistema Sanità non considera la “depressione reattiva” come fattore capace di portare alla morte un malato oncologico.

Il Sistema Sanità mette al centro della cura gli aspetti tecnici dei vari protocolli e trascura totalmente la personalità e l’aspetto psicologico del paziente, pur riconoscendo, in teoria, l’importanza della relazione umana medico-paziente per un buon esito della cura.

Per continuare a leggere l’argomento, Pagina La depressione e il cancro

Vedi anche l’articolo correlato:

Linee guida dell’Oms per i principali fattori di stress: l’ascolto, possibilmente con amore

  • Definizione di depressione reattiva
  • “È una forma (di depressione) caratterizzata da una reazione successiva a eventi tristi e luttuosi; come tale è l’opposto della depressione endogena”.
  • Psicologia, di Umberto Galimberti. Garzanti
  • Depressione reattiva e perdita di chance in medicina legale
  • Se una persona affetta da linfoma linfoblastico cellule T o leucemia o qualsiasi altro cancro, dopo sei mesi di cure, in completa remissione, dovesse soffrire di un forte dolore per tre mesi – per una osteonecrosi all’anca non diagnosticata – non ascoltata, non capita, non seguita, se alla fine dovesse avere una recidiva quella recidiva è colpa della sfortuna: per la medicina legale risulta difficile legare la depressione reattiva a una prognosi sfavorevole del cancro.
  • Rapporto tra cortisone e depressione.
  • Tra gli effetti collaterali comuni ci sono le immuno depressione, infezioni, disfunzioni sessuali, ipertensione, leucopenia, depressione (vedi link), malattie cardiocircolatorie.
  • Rapporto tra Contramal e depressione, soprattutto se abbinato ad altro farmaco che altera il sistema nervoso come il cortisone.
  • Gli effetti indesiderati psichiatrici che possono comparire a seguito della somministrazione di Tramadolo possono variare nel singolo individuo per tipo e gravità (in relazione a personalità e durata del trattamento). Essi comprendono modifiche dell’umore (generalmente euforia, occasionalmente disforia), modifiche dell’attività (generalmente riduzione, occasionalmente aumento) e modifiche delle capacità cognitive e sensoriali (per esempio del comportamento decisionale, disturbi della percezione). Allucinazioni, stato confusionale, disturbi del sonno, delirio, ansia ed incubi.Può comparire dipendenza. Sintomi da astinenza, simili a quelli da sospensione degli oppioidi, possono presentarsi come segue: agitazione, ansia, nervosismo, insonnia, ipercinesia, tremori e sintomi gastrointestinali. Altri sintomi osservati molto raramente dopo sospensione del Tramadolo sono: attacchi di panico, ansia grave, allucinazioni, parestesie, tinnito e sintomi inusuali a carico del SNC (come confusione, allucinazioni, depersonalizzazione, disturbi della percezione, paranoia).
  • Il dolore durante la cura
  • Rapporto tra oppiacei e sistema immunitario
  • Ci sono proposte/sospetti che la somministrazione cronica di oppiacei possa introdurre stati di tolleranza immunologica, sebbene il Tramadolo, all’opposto dei comuni oppiacei può migliorare la funzione immunitaria. Alcuni hanno anche enfatizzato gli effetti negativi degli oppiacei sulla funzione cognitiva e sulla personalità.
  • Rapporto tra oppiacei e cortocircuito linfociti T, “tolleranza immunologica”.
  • La tolleranza immunologica è la mancata responsività dei linfociti nei confronti di un antigene. Se non esistesse il fenomeno della tolleranza immunologica un clone linfocitario con specificità verso un antigene self potrebbe scatenare una risposta immunitaria contro quell’antigene provocando un danno tissutale e mettendo a rischio la salute dell’individuo. Tale risposta immunitaria anomala verso antigeni self può sfociare in una patologia autoimmune.
  • Rapporto tra infiammazione “protratta” e tumore – Alberto Mantovani
  •  «E’ noto da tempo che tra infiammazione e cancro esiste un duplice rapporto – spiega Alberto Mantovani -. Da una parte infatti alcune forme di infiammazione in determinati organi favoriscono la nascita di un tumore, malattia dovuta ad alterazioni genetiche; dall’altra un tumore, indipendentemente dal fatto che sia stato o meno concausato da un’infiammazione precedente, per svilupparsi crea un ambiente infiammatorio. Fino ad oggi non si conosceva il nesso fra geni e micro-ambiente che aiuta il tumore a svilupparsi. Ora con la scoperta del legame diretto fra oncogene e infiammazione si aprono ampi spiragli di cura e di diagnosi precoce». E tra le nuove terapie potrebbero trovare spazio anche “vecchi” anti-infiammatori. In sintesi, bloccare l’infiammazione creata dal tumore potrebbe bloccarne lo sviluppo e anche il decorso.
  • Il linfoblastico e il metodo Di Bella
  • Per esperienza personale so che i medici ospedalieri, quando i protocolli chemioterapici convenzionali non funzionano più, non indirizzano i loro pazienti ai medici che seguono il metodo Di Bella. Per una mia indagine personale sono venuto a conoscenza che per quanto riguarda il linfoma linfoblastico cellule T il metodo Di Bella sembra non funzionare, mentre per il linfoma linfoblastico cellule B il metodo Di Bella funziona. Ho conosciuto una persona con il linfoma linfoblastico cellule B, dopo la prima recidiva, è guarita utilizzando solo il metodo Di Bella, oltre 15 anni fa.
  • Quindi, quando nessuno propone più qualcosa, o ci si arrende o si prova quello che gli altri non pensano di fare.
  • info@metododibella.org : per informazioni specifiche da parte di utenti
    posta@giuseppedibella.it : per corrispondenza diretta col Dottore
  • (+39) 051 230369.
  • Articoli
  • Ci sono nuovi studi che danno ragione a Di Bella, articolo di Gioia Locati, gennaio 2016
  • Così hanno truffato Di Bella, Articolo di Travaglio, settembre 2000
  • Attenzione: “Per un medico non é reato non informare di un farmaco alternativo o non ancora in commercio”
  • Non è reato per un medico curante non informare un paziente di un metodo di cura alternativo rispetto alle cure “di protocollo”, anche se la cura alternativa ha già dato risultati scientifici soddisfacenti o se la cura ha già salvato altre vite con la medesima patologia del paziente.
  • La comunicazione scientifica
  • Quale è la funzione del Coordinamento Regionale per le malattie rare?
  • Scambio delle informazioni (…) sulle malattie rare con gli altri Centri regionali o interregionali e con gli organismi internazionali competenti. (…) La consulenza e il supporto ai medici del Servizio Sanitario Nazionale in ordine alle malattie rare e alla disponibilità dei farmaci appropriati per il loro trattamento. Da Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto
  • Domanda
  • Perché, nonostante sia stato creato il costoso Coordinamento Regionale Malattie Rare, i medici di una Azienda Sanitaria non hanno l’obbligo di indirizzare il malato che hanno in cura – affetto da malattia rara – verso i centri preposti e/o almeno a comunicare con loro?
  • Le commissioni mediche per l’invalidità
  • Le commissioni mediche sono un organo che si occupa di attestare e verificare:
  1. l’invalidità civile
  2. la cecità civile
  3. la sordità civile
  4. l’handicap
  5. la disabilità

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